Załącznik nr 1 do SIWZ 
FORMULARZ OFERTOWY
Oferta na wykonanie zadania inwestycyjnego pn:
 „CYFROWE KINO „PEGAZ” W WODZISŁAWSKIM CENTRUM KULTURY”
I	Dane wykonawcy/wykonawców
Nazwa/firma……………………………………...........……………………..........…………
Adres…..………………..................................................................................................…….
Dane teleadresowe, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:
telefon: .............................................................................
e-mail: ……………….........................................................
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres siedziby):
 ………………………………………………………………………………………………….
Niniejszym oświadczam, iż:
1.Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków 
Zamówienia za kwotę brutto.................................................................................... zł 

(słownie:...........................................................................................................................)

netto ………………………………………………………..zł

VAT ………………………………………………………..zł

(słownie:............................................................................................................................)

2. Zamówienie wykonam w terminie wymaganym przez Zamawiającego.
3. Udzielam …..............letniego okresu gwarancji.
4. Zapoznałem się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem konieczne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia.
5. *Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa znajdują się w kopercie oznaczonej napisem „tajemnica przedsiębiorcy” i zawarte są na stronach nr .......................................................
(UWAGA: Wykonawca obowiązany jest uzasadnić zastrzeżenie niektórych informacji jako tajemnicy przedsiębiorstwa. Brak uzasadnienia przez wykonawcę podstaw do zastrzeżenia danych informacji jako tajemnicy przedsiębiorstwa oznacza, że dokonane zastrzeżenie jest bezskuteczne). 
6. *Zamówienie wykonam bez udziału podwykonawców / podwykonawcom (podać nazwę o ile są znani)powierzę następujący zakres robót….......................................................................
Nazwy (firmy) podwykonawców: (Zamawiający żąda wskazania przez wykonawcę nazw (firm) podwykonawców, na których zasoby wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, w celu spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy).
…………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………..........…….
……………………………………………………………………………………...................
7. Informuję, że wybór niniejszej oferty *będzie/nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
Nazwa (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania:…………………………………………….....…............................……………….
Ich wartość bez kwoty podatku:…………………........………………………………………
(Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami). 
8. Oświadczam, że jestem: małym/ średnim / dużym* przedsiębiorcą. (*niepotrzebne skreślić).
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro.
Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie jest mikro- lub małym przedsiębiorstwem i które zatrudnia mniej niż 250 osób i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro.
Duże przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia powyżej 250 osób i którego roczny obrót przekracza 50 mln euro lub suma aktywów bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat obrotowych powyżej 43 mln euro.

Pojęcia zaczerpnięte z zaleceń Komisji Unii Europejskiej z dnia 6 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 124 z 20.5.2003, s36).

9. Oświadczam, że spełniam wymagania Zamawiającego określone w pkt. 3.4c SIWZ odnośnie zatrudnienia osób wykonujących czynności tam określone na podstawie umowy o pracę.
10. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego.
11. Tabela cenowa oferowanych produktów
L.p	Rodzaj sprzętu
	Proponowany sprzęt	Ilość sztuk	Cena 
netto	Cena brutto	
1.	Kinowy projektor cyfrowy 2K o parametrach umożliwiających projekcje 2D i 3D w jakości wymaganej przez standard DCI w sali kinowej Wodzisławskiego Centrum Kultury w Wodzisławiu Śląskim o mocy odpowiedniej do ekranu o wymiarach 7,95 m x 3,45 m		1 szt.			
2.	Odpowiedni serwer kinowy w standardzie DCI		1 szt.			
3.	Odpowiedni obiektyw do projektora cyfrowego umożliwiający projekcje w standardzie DCI w kinie Pegaz o ogniskowej dostosowanej do wymiarów ekranu 7,95 m x 3,45 m oraz odległości projekcyjnej 16,8 m		1 szt			
4.	Dedykowany komputer lub panel sterujący projektora do obsługi wszystkich funkcjonalności projektora wraz z oprogramowaniem do kontroli, obsługi i serwisowania zaoferowanego projektora		1 szt.			
5.	Lampa do oferowanego projektora o mocy odpowiedniej do uzyskania zgodnej dla standardu DCI jasności dla projekcji 2D oraz 3D na ekranie o wymiarach 7,95 m x 3,45 m o podwyższonym współczynniku odbicia G=1,7		1 szt.			
6.	Układ do projekcji 3 D współpracujący z okularami pasywnymi jednorazowego użytku		1 szt.			
 7.
	Okulary odpowiednie do zaoferowanego systemu 3D jednorazowego użytku 		340 szt.			
8.
	Odpowiedni stolik pod zestaw cyfrowy		1 szt.			
9.
	Przetwornik analogowo-cyfrowy niezbędny do współpracy z posiadanym procesorem analogowym Dolby CP 650 SR w celu przystosowania sygnałów wyjściowych cyfrowych audio z serwera 		1 szt.			
10.
	Dostawa, montaż, uruchomienie, zestrojenie oraz szkolenie pracowników w siedzibie Zamawiającego		1szt.			
	Razem:

……………………………
w imieniu wykonawcy (Pieczęć(cie) imienna(e) i podpis(y) osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy)
*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 2 do SIWZ
Zamawiający:
Wodzisławskie Centrum Kultury
ul. ks. płk. W. Kubsza 17
44-300 Wodzisław Śląski
(pełna nazwa/firma, adres)

Wykonawca:
…………………………………………
.…………...............……………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu:
 NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn:
„CYFROWE KINO „PEGAZ” W WODZISŁAWSKIM CENTRUM KULTURY” prowadzonego przez Wodzisławskie Centrum Kultury,
oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)
[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania  o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Załącznik nr 3 do SIWZ
Zamawiający:
Wodzisławskie Centrum Kultury
ul. ks. płk. W. Kubsza 17
44-300 Wodzisław Śląski
(pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
…………………………………………
.…………...............……………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu:
 NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: 
„CYFROWE KINO „PEGAZ” W WODZISŁAWSKIM CENTRUM KULTURY”
prowadzonego przez Wodzisławskie Centrum Kultury,
oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego 
w pkt. 8 specyfikacji istotnych warunków zamówienia (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………….

..……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..,w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Załącznik Nr 4 do SIWZ 

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO
do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich
przy wykonywaniu zamówienia pn.: „CYFROWE KINO „PEGAZ” W WODZISŁAWSKIM CENTRUM KULTURY”
Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wymaganiami opisanymi w SIWZ, my niżej podpisani zobowiązujemy się do oddania do dyspozycji Wykonawcy zdolności techniczne lub zawodowe* na wykonanie powyższego zadania.

* niepotrzebne skreślić

 
…...........................................................................
miejscowość i data

 …….........................................................................
Podpis, imię i nazwisko, pieczęć osoby (osób) uprawnionej/nych do reprezentowania Podmiotu.